Стрессовый перелом костей у спортсменов: диагностика и лечение
Обычно переломы происходят при ударах, столкновениях, падениях и сдавлениях. Целостность кости одномоментно нарушается под воздействием чрезмерной внешней энергии и сопровождается болью, шоком, нарушением функции поврежденной конечности и длительной потерей трудоспособности.
Все как в фильме "Бриллиантовая рука": поскользнулся, упал, потерял сознание, очнулся гипс. Это классика, или как принято говорить у врачей, - клиника.
Иногда бывает иначе. То есть перелом возникает, но от неадекватной травмы, а как бы невзначай, при выполнении привычных действий.
В общей популяции такие беспричинные переломы явление редкое и указывает на наличие серьёзных проблем со здоровьем, ведь это переломы патологические.
Их причины: генетические отклонения, нарушения обмена веществ, гормональные расстройства, дегенеративно-дистрофические процессы, хронические заболевания крови и онкология.
Диагностикой и лечением патологических переломов, занимаются представители различных медицинских специальностей: травматологи, ортопеды, ревматологи, эндокринологи, гематологи и другие.
Другое дело спортивная медицина. Здесь существует феномен стрессовых повреждений костной ткани (сокращенно СПКТ), включающие в себя как изолированную реакцию надкостницы, так и поражение самой кости, возникшие от чрезмерных спортивных нагрузок.
От муштры до марафонов
Сам термин "стрессовое повреждение кости" не совсем удачный. Появился он в конце прошлого века в связи с введением международной классификации болезней.
Раньше такие переломы назывались усталостными или маршевыми, потому, что наблюдались у солдат при длительных пеших переходах и усердной строевой подготовке.
Маршировать, попусту сбивая ноги военные не любили. В 1801 году гвардейские офицеры, протестуя против бестолковой муштры, совершили дворцовый переворот, забив насмерть золотой табакеркой императора Павла Первого - любителя калечащей прусской строевой системы.
Но это лишь легенда, причины переворота были сугубо политические, однако уже в 1855 году военные медики обратили внимание на возникновение болезненной отечности на тыле стопы у прусских солдат после длительных пеших переходов. А в 1897 году в связи с появлением рентгенографии факты маршевых и усталостных переломов подтвердились документально.
В основном страдают новобранцы у которых самыми частыми являются стрессовые повреждения пяточной и плюсневых костей. Также встречаются и переломы бедренной кости, которые часто маскируются под различного рода мышечные повреждения.
Вернемся к спортсменам. С развитием массового спорта усталостные стрессовые переломы из армии перекочевали в общую популяцию населения.
При этом женщины, получив возможность участвовать в забегах на марафонские и сверхмарафонские дистанции захватили пальму первенства по стрессовым переломам.
Для различных видов спорта локализация СПКТ разнится и связана с наиболее нагруженными анатомическими областями. Чаще всего (до 95% случаев) локализуются в нижних конечностях.
Среди стрессовых повреждений верхней части тела наиболее распространенными являются повреждения ребер, и чаще всего они наблюдаются у баскетболистов, тяжелоатлетов, гребцов, теннисистов, гольфистов, а также артистов балета.
СПКТ верхних конечностей ниже локтевого сустава встречаются в гимнастике и боксе, а стрессовые повреждения верхнего плечевого пояса - у метателей и бейсболистов. У борцов и бодибилдеров бывают стресс-переломы грудины.
Однако, как уже ранее отмечалось, в подавляющем большинстве случаев СПКТ локализуются в костях нижних конечностей и таза.
Более 40% случаев — в костях голени, более 30% — стопы, около 15% — в поясничном отделе позвоночника и костях таза, 9% - в плюсневых костях. Чаще всего поражаются вторая и третья плюсневые кости.
У легкоатлетов наиболее частой локализацией являются ладьевидная, большая и малая берцовые кости и плюсневые кости.
У бегунов на длинные дистанции, помимо указанных выше костей, достаточно часто повреждаются кости таза и шейка бедренной кости.
Как возникают стрессовые переломы
Как же у здоровых людей: солдат и спортсменов - возникают стрессовые переломы?
Надо признаться, что патофизиология СПКТ до конца не ясна, и даже профессионалы разбирая причины могут запутаться. Тем более, что по каждому случаю СПКТ разбираться придётся индивидуально.
Общепринятая версия такая: стрессовые повреждения костной ткани отражают несоответствие между прочностью кости и повторяющейся субмаксимальной механической нагрузкой на кость. Это несоответствие может быть обусловлено или повышенной нагрузкой на костные структуры, или снижением плотности кости (вплоть до остеопороза) на фоне нормальной нагрузки, или сочетанием этих факторов.
Такое высказывание, пожалуй покажется слишком мудреным. Попробую объяснить доходчивее.
Возьмите секундомер и кусок говядины с костью. Заверните мясо в ткань, засеките по секундомеру время и пару часов ритмично отдалбливайте говядину об асфальт. Потом разверните и посмотрите: останется ли кость целой? Эксперименты можно усложнить, используя не только жилистую говядину, но и мягкую свинину или баранину. А можно поместить мясо костью в кроссовки различных фирм или даже футбольные бутсы. В принципе можно даже готовить отбивные используя боксёрскую грушу. Уверяю, что механическое повреждение мяса и кости будет обеспечено.
Отличие мясных продуктов от спортсменов в том, что спортсмены живые, и в процессе субмаксимальных механических нагрузок адекватно адаптируются, а после нагрузки эффективно восстанавливаются.
Способность к адаптации и восстановлению приобретаются только в процессе регулярных тренировок. Настоящий спортсмен на протяжении длительного времени постоянно получает травмы и стрессовые переломы, и поэтому у него в нужных местах образуются костные мозоли и перестраиваются костные балки, а болевые рецепторы теряют чувствительность.
Именно поэтому балерины экстра класса занимаясь танцами с раннего детства, восхищают своим мастерством, тибетские монахи с лёгкостью рубят кирпичи руками, а легендарные эфиопские бегуны выходят на марафонские дистанции босяком, и побеждают.
Как говорится: сквозь тернии к звездам, хотя в большинстве случаев, получив стрессовый перелом можно выйти не к звёздам, а к инвалидности.
Нам, простым людям, пусть даже и ведущим активный образ жизни прежде всего надо помнить о здоровье.
В основе диагностики СПКТ лежат изучение жалоб, анамнеза, механизма возникновения и характера болевого синдрома, локализация болезненности, данные клинических тестов, а также инструментальные методы исследования.
Наиболее типичные и частые жалобы: боль при осевой нагрузке и при ощупывании пораженной области.
При поверхностном расположении поврежденной кости (плюсневые и берцовые кости, ребра и т.д.) возможна отёчность и повышение локальной температуры в месте повреждения.
При СПКТ костей стопы, голени и бедра даже незначительная осевая нагрузка и ходьба в обычном для пациента темпе может быть болезненной или даже невозможной.
В такой ситуации некоторые спортсмены начинают самостоятельно применять нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики, что приводит к временному снижению болевого синдрома и усугублению ситуации.
Для выяснения обстоятельств возможной травмы необходимо проанализировать интенсивность и объем предшествующей физической нагрузки. Важны нюансы.
Наиболее опасным для возникновения СПКТ считается временной период сразу после окончания отпуска или паузы, связанной с лечением другой травмы. В другом случае это может быть увеличение веса на несколько килограммов. Важно учитывать спортивную специализацию пациентов.
При наличии соответствующих жалоб и анамнеза спортивный врач может провести несколько тестов:
Прыжковый тест на одной ноге
Пациенту предлагают прыгнуть: сначала на двух ногах, потом на здоровой, и наконец на больной. Невозможность прыгнуть указывает на костную патологию. Тест выполняется на твердой поверхности без обуви при диагностике повреждений в передней части стопы, большеберцовой, малоберцовой, бедренной и крестцовой костей.
Тест трёх точек
Его используют для диагностики стрессовых переломов бедра. Пациент сидит. Врач использует свою руку как точку опоры под бедром и перемещает ее от одного бедра к другому. Под имеющимся повреждением будет дискомфорт и боль.
Прыжковый тест на пятках
Его используют для диагностики СПКТ в заднем отделе стопы, голени и бедра. Выполняют тест с опорой руками на поручни.
Это самые простые тесты, позволяющие заподозрить СПКТ. Но вообще тестов много и их выполняют специалисты. И даже в этом случае интерпретация результатов весьма приблизительная, ведь клинических тестов, патогномоничных для стрессовых переломов нет.
Между тем диагностировать стрессовые переломы очень важно, потому, что их путают с артрозами, тромбофлебитами, радикулитами и миозитами, а тактика лечения у них другая и время будет упущено.
Поставить диагноз СПКТ можно только инструментальными методами.
На протяжении большей части прошлого века в клинической практике единственным методом диагностики стрессовых переломов являлась рентгенография, однако чувствительность метода для ранних стадий составляет не более 10%, многое зависит от чутья рентгенолога.
В настоящее время имеются более достоверные инструментальные методы, это: двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, мультиспиральная компьютерная томография, радиоизотопная сцинтиграфия и магнитно-резонансная томография.
Магнитно-резонансная томография является "золотым стандартом" диагностики СПКТ, сочетая высокую чувствительность, специфичность, отсутствие лучевой нагрузки, и простоту интерпретации полученных результатов.
УЗИ-исследование малоинформативно, и в данной ситуации лучше не тратить на него ни время, ни деньги.
Ноги вдрызг, но путь продолжим
Что касается лечения стрессовых переломов, то до настоящего времени оптимальный алгоритм лечения, позволяющий точно спрогнозировать сроки лечения и минимизировать количество рецидивов не разработан.
Ключевые аспекты лечения спортсменов:
- Минимизация сроков возвращения к уровню физической активности до травмы;
- Не исключение, а модификация нагрузки во время лечения (замена бега плаванием или велоспортом);
- Наличие необходимых условий реабилитации (ортезы, тренажёры, физиотерапия, санаторно-курортное лечение);
- Модификация факторов риска (снижение массы тела);
- Восстановление правильного двигательного стереотипа (мануальная терапия, кинезиотерапия, ЛФК).
Очень важно где будет проводиться лечение. В идеале в лечебно-спортивном диспансере, но так не выйдет, потому, что пациента сразу отправят в травмпункт.
Большой проблемой для врачей постоянно не работающих со спортсменами или военнослужащими, является низкая осведомленности о СПКТ, что может привести к ошибочной лечебной стратегии и тактике.
Сразу после диагностирования перелома придётся решать вопрос о консервативном лечении или об оперативном вмешательстве. Это очень важно, поскольку влияет на восстановление.
Консервативное лечение у спортсменов имеет особенности. Иммобилизация должна проводиться с помощью специальных съёмных ортезов, которые позволят избежать развитие мышечной гипотрофии и контрактуры суставов и не ограничивать применение лечебной физкультуры и физиотерапии даже на ранних этапах лечения и реабилитации.
Важное условие - исключение боли при нагрузке. Если боль возникает при беге, то бег исключают и занимаются ходьбой. Если ходьба вызывает боль - необходимо использовать ортезы или костыли до исчезновения боли.
Алгоритм первой помощи
При манифестации стрессовых повреждений в качестве доврачебной помощи используют так называемую POLICE- терапию, включающую в себя:
- Защиту (Protection),
- Оптимальную нагрузку (Optimal loading),
- Лёд (Ice), то есть криотерапию.
При этом криотерапия используется первые двое - трое суток после начала процесса.
Также рекомендована местная компрессия эластичным бинтом и возвышенное положение конечности.
Для физиотерапевтического лечения используют диатермию, магнитотерапию, ударно-волновую терапию и ультразвук.
Со второй недели можно назначить тепловые процедуры, парафин, озокерит, грязевые аппликации, массаж.
Лечение назначает врач физической и реабилитационной медицины или врач-физиотерапевт.
Для коррекции нарушенного двигательного стереотипа проводится мануальная терапия.
Лекарственная терапия при лечении стрессовых повреждений костной ткани у спортсменов состоит в назначении нестероидных противовоспалительных средств, азотсодержащие бисфосфонаты, препараты паратиреоидного гормона, витамин Д и кальций.
Лекарственную терапию проводит спортивный врач, он же официально согласует назначение препаратов с антидопинговыми рекомендациями.
Физическая активность - важный компонент лечения и профилактики рецидивов стрессовых повреждений костной ткани.
В феврале 2021 года в престижном научном журнале Nature опубликованы результаты исследования, подтвердившие важность физической активности для восстановления костной ткани.
Исследование показало, что колебания, возникающие при ходьбе или беге, передаются от поверхностей костей в костный мозг, позволяя формировать новые костные клетки, которые не только способствуют укреплению самой кости, но и стимулируют иммунную систему. Именно поэтому важно сохранять двигательную активность для скорейшего восстановления после стрессового повреждения костной ткани и для профилактики рецидивов.
Войдите, чтобы добавить комментарий
